北京博康國(guó)際醫(yī)學(xué)研究院

椎間孔鏡手術(shù)一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念。椎間孔鏡在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行手術(shù)而不觸及健康組織。由于椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類(lèi)手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好。椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)代表一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念?？梢蚤_(kāi)展從頸椎到腰5骶1所有節(jié)段的椎間盤(pán)突出、椎間孔成型和纖維環(huán)修復(fù)。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國(guó)際脊柱外科領(lǐng)域公認(rèn)椎間孔鏡髓核切除術(shù)在將來(lái)會(huì)成為該領(lǐng)域的主導(dǎo)地位。
椎間孔鏡治療椎間盤(pán)突出手術(shù)步驟
(以腰4/5突出為例)
1、病人俯臥位，腹部墊軟枕是椎間隙后緣增寬，增加后綜韌帶張力，以利于椎間盤(pán)的還納。
2、使用帶影像增強(qiáng)的X光機(jī)定位。于患側(cè)棘突旁開(kāi)8—14cm處畫(huà)出擬手術(shù)間隙的標(biāo)記線(xiàn)，確定手術(shù)部位。注意：首先沿著脊突標(biāo)記正中線(xiàn)，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開(kāi)中線(xiàn)12-14 cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長(zhǎng)的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線(xiàn)。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫(huà)一條進(jìn)針路線(xiàn)。然后在水平距離線(xiàn)上再畫(huà)交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質(zhì)。拍側(cè)面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤(pán)突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開(kāi)中線(xiàn)10 cm進(jìn)入。如果椎間盤(pán)突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開(kāi)中線(xiàn)12-14 cm進(jìn)入。實(shí)際的旁開(kāi)距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開(kāi)的距離要大一些。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，對(duì)向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。

3、常規(guī)消毒鋪巾。2％利多卡因2ml皮膚及皮下局部浸潤(rùn)麻醉。（椎間盤(pán)顯影：插入一個(gè)18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個(gè)21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤(pán)內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對(duì)比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。）

4、沿標(biāo)記線(xiàn)與冠狀面30—45度夾角將導(dǎo)針刺入椎間盤(pán)的后1/3處。注意，導(dǎo)針進(jìn)入椎間盤(pán)要經(jīng)過(guò)正側(cè)位X線(xiàn)****確認(rèn)。
5、順導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張后置入工作套管于椎間盤(pán)邊緣并固定。
6、拔出導(dǎo)針和擴(kuò)張管，放入環(huán)鋸于工作套管內(nèi)，將環(huán)鋸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)在纖維環(huán)上開(kāi)一減壓孔。注意，以上步驟個(gè)別患者可能出現(xiàn)腰部疼痛和下肢的酸痛等，屬于正常反應(yīng)。如果出現(xiàn)觸電樣放射性疼痛，應(yīng)調(diào)整穿刺針、擴(kuò)張管及套管的位置。
7、沿工作套管插入髓核鉗鉗夾髓核或使用專(zhuān)門(mén)髓核旋切儀旋切髓核。注意：髓核鉗和旋切儀不要進(jìn)入過(guò)深傷害到腹部的血管，一般以進(jìn)入間盤(pán)不超過(guò)2cm為宜。（常規(guī)PLD到此就結(jié)束了，無(wú)法確認(rèn)髓核是否摘除干凈、椎間盤(pán)減壓是否徹底，神經(jīng)根壓迫或粘連是否解除等）
8、將工作套管從椎間盤(pán)拔出少許并對(duì)向椎間孔。用C型臂確定工作套管放置的位置，正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤(pán)水平，頂端正好在中線(xiàn)，開(kāi)口朝向突出的髓核。
9、連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開(kāi)光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。如果病人有中央椎管狹窄，CTED有獨(dú)特設(shè)計(jì)的專(zhuān)用手術(shù)器械和方法可以解決椎管狹窄。
10、髓核摘除
在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中病人必須保持清醒和配合。CTED有完整的椎間盤(pán)摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等。這些器械都可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道操作。如果突出的髓核比較大，也可以不用通過(guò)椎間孔鏡，用大號(hào)的髓核鉗通過(guò)工作套管直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過(guò)椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀(guān)看周?chē)M織檢查是否還有游離的髓核碎片。
11、應(yīng)用雙極射頻
采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過(guò)組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口。
12、手術(shù)結(jié)束拔出工作套管，無(wú)出血后，皮膚消毒用無(wú)菌敷料貼敷傷口。
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